접수번호

기증신청서

기 증 자

인적사항

성명(상호)

생년월일

(사업자등록번호)

주    소

전화번호

기증 자료 목록

연번

자료 유형

내용

1. 위와 같이 본 기증인의 자발적인 의사에 따라 귀 청주시문화산업진흥재단에 자료를 기증하고자 기증서를 제출합니다.

2. 위 자료는 본인의 소유임을 확인하며 자료의 기증 후 어떠한 경우를 막론하고 기증한 자료의 소유권 주장이나 반환요구 등을 하지 않겠음을 서약합니다.

년      월      일

신청인               (서명 또는 인)

청주시문화산업진흥재단 대표이사 귀하